Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal *

Nomor Handphone *

Kewarganegaraan *

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.